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十八項醫療核心制度:病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

作者:sjrayy 發(fā)布時(shí)間:2017-12-21 瀏覽:1700 來(lái)源:雙江仁康醫院 字體:[小][中][大]

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求: 

(一)病歷書(shū)寫(xiě)要認真執行衛生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》,應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。 

(二)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整,字跡清晰,表述準確,語(yǔ)句通順,標點(diǎn)正確。 

(三)各種癥狀、體征均須應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ),不得使用俗語(yǔ)。 

(四)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標準、規范執行。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。 

(五)度量衡均用法定計量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位,如米(m)、厘米(cm)、升(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書(shū)寫(xiě)。 

(六)病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。 

(七)病歷的每頁(yè)均應填寫(xiě)病人姓名、住院號和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號及日期。 

(八)因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。 

(九)對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實(shí)驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書(shū)?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應當由其法定代理人簽字;患者因無(wú)法簽字時(shí),應當由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 

(十)按規定真實(shí)、客觀(guān)地完成患者評估制度相關(guān)內容。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求: 

(一)門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷,患者保管。 

(二)病歷應使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。  

(三)病歷一律用中文填寫(xiě),力求通順、準確、簡(jiǎn)練、完整,字跡清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。  

(四)醫師簽字要簽全名。  

(五)初診病歷書(shū)寫(xiě)要求: 

1、認真逐項書(shū)寫(xiě)首次病歷,不可漏項; 

2、有就診日期; 

3、有患者主訴、病史、查體;

4、有檢查、初步診斷、處置;

5、有醫師簽名。  

(六)復診病歷書(shū)寫(xiě)要求: 

1、有就診日期;

2、有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴(簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出)、治療效果、重要檢查結果;

3、有病情變化后的查體;有初診陽(yáng)性體征的復查;

4、有處置、復診時(shí)間;

5、有醫師簽名。  

(七)有藥物過(guò)敏史者,應在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。  

(八)病歷中詳細記錄治療方案,應有藥名、劑量、用法、數量。 

(九)開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄。  

(十)診斷書(shū)寫(xiě)要規范,待查病例要有印象診斷,不能確診的病例要有鑒別診斷,跨科開(kāi)藥要有相應的疾病診斷。 

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求: 

原則上與門(mén)診病歷相同,但應突出以下幾點(diǎn): 

(一)急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。 

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 

(三)危重疑難的病例應體現首診負責制,應記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師的會(huì )診或轉接等內容。 

(四)搶救危重患者時(shí),應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對需要即刻搶救的患者,應先搶救后補寫(xiě)病歷,或邊搶救邊觀(guān)察記錄,以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求: 

(一)書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求: 

1、新入院患者由見(jiàn)習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時(shí)內完成住院病歷(或表格病歷)?;颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院,應寫(xiě)再次或多次入院記錄,要求及特點(diǎn)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(試行)的規定。

2、對入院不足24小時(shí)即出院的患者,可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應書(shū)寫(xiě)首次病程記錄;24小時(shí)入出院記錄應于患者出院后24小時(shí)內完成。 

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者,可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄,必須詳細記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷,24小時(shí)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時(shí)內完成。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成住院病歷。 

5、實(shí)習醫師或進(jìn)修醫師等(未取得我院注冊執業(yè)資格的醫師)書(shū)寫(xiě)的病歷,必須由本院取得注冊執業(yè)資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無(wú)住院醫師時(shí),則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認。 

6、住院時(shí)間過(guò)長(cháng)的患者,每月應寫(xiě)一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě),主治醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。 

7、醫師變更時(shí),由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫師及時(shí)完成接班記錄。 

8、患者轉科時(shí),由轉出病區醫師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉科記錄,接收病區醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者,應及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉院轉科規定。 

(二)病程記錄書(shū)寫(xiě)要求: 

1、首次病程記錄由本院注冊執業(yè)醫師書(shū)寫(xiě),在病人入院8小時(shí)內完成。書(shū)寫(xiě)內容包括病例特點(diǎn)、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。

2、日常病程記錄由實(shí)習醫師、進(jìn)修醫師或住院醫師書(shū)寫(xiě);書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標題,另起一行標明記錄日期,再另起一行記錄具體內容。

對病危、病重患者應根據病情變化隨時(shí)記錄,每天至少2次。 

3、日常病程記錄內容包括: 

1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析,當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。 

2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定,處理情況及治療效果)。 

3)與治療和預后有關(guān)重要化驗結果和特檢報告,應有確切的記錄。 

4)重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。 

5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí),應及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據和理由。 

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng )診療操作經(jīng)過(guò)均按統一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。 

7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后,均應有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。 

8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應有相關(guān)的記錄,并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。 

9)患者死亡后,其委托人(代理人)簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解,應有相關(guān)記錄。 

10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術(shù)患者應有與患者或其委托人談話(huà)主要內容的記錄。 

11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。 

12)輸血病人輸血當天要有病程記錄,記錄病員有無(wú)輸血反應。 

13)患者出院當日應有記錄,重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者,應記錄注明,并有患者或其代理人(委托人)的簽名。 

4、新入院患者48小時(shí)內,主治醫師應進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人,24小時(shí)內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據,凡記錄上級醫師查房?jì)热輹r(shí),均應注明查房醫師的全名及職稱(chēng),若系(副)主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。 

5、上級醫師查房后1—2天內,應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。 

6、住院期間需他科醫師協(xié)助診治時(shí),按《會(huì )診制度》規定進(jìn)行會(huì )診,同時(shí),分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)申請會(huì )診記錄和會(huì )診記錄。 

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí),應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí),應組織多科多專(zhuān)業(yè)討論。大查房和多科會(huì )診時(shí),由主管醫師按統一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì )診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫師的分析。病歷記錄中,一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫師的分析,而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見(jiàn)。 

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫師的查房記錄。記錄時(shí),應寫(xiě)出查房醫師的全名和相應職稱(chēng)。 

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程,包括:上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱(chēng)等。 

10、在實(shí)施保護性醫療措施時(shí),經(jīng)治醫師按有關(guān)法律法規征詢(xún)患者委托代理人意見(jiàn)后,決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應當及時(shí)記錄,并有患方委托代理人簽名認可。 

(三)專(zhuān)項記錄書(shū)寫(xiě)要求: 

1、手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結;患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論,術(shù)前討論由中級職稱(chēng)以上的醫師主持,內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期;急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結,但必須有中級職稱(chēng)以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。 

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。 

3、在術(shù)后24小時(shí)內,手術(shù)醫師必須完成手術(shù)記錄,同時(shí)應有主刀醫師的簽名。 

4、患者死亡后,由經(jīng)治醫師在24小時(shí)內,按統一格式填寫(xiě)死亡記錄,并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。 

5、患者出院后,經(jīng)治醫師應在24小時(shí)內完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。 

6、病歷首頁(yè)應按《衛生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認真填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見(jiàn)為準。

7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉判定標準,一律按照衛生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫(xiě),危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫(xiě)。 

(四)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。 

(五)醫患合同書(shū)寫(xiě)要求: 

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等,應由患者本人簽署同意書(shū),患者不具備完全民事能力行為時(shí),應當由其法定代理人簽字。 

2、在簽署各種醫患合同時(shí),經(jīng)治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風(fēng)險,并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。 

3、各種醫患合同中,凡需患者填寫(xiě)的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫(xiě)的,則由其法定代理人或委托人簽署。 

4、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫(xiě),但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 

5、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫患合同。 

6、患方拒絕簽署醫患合同時(shí),醫務(wù)人員應在當天病程記錄中,如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱(chēng)及其理由。 

7、各種醫患合同中各項內容,必須填寫(xiě)完整、準確。 

(六)檢驗和檢查報告單書(shū)寫(xiě)要求: 

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱(chēng)、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。 

3、檢驗報告單要填寫(xiě)具體的量化或定性數據或數值,同時(shí)應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應有審核人簽名或印章。 

5、各種報告單字跡要清楚,字句通順,書(shū)寫(xiě)無(wú)涂改。 

6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結果如證據不足,原則上不報告疾病診斷,但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。 

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔,并妥善保存。 

8、進(jìn)修醫師、見(jiàn)習醫師不能單獨出報告,其簽署報告結果必須有本院執業(yè)醫師的復核簽字。 

9、凡計算機打印的各種報告單,必須有報告人親筆簽字。

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