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國家醫保局:按病種分值付費(DIP)新規發(fā)布!

作者:admin 發(fā)布時(shí)間:2021-07-19 瀏覽:1945 來(lái)源:雙江仁康醫院 字體:[小][中][大]
7月15日,國家醫療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(DIP)醫療保障經(jīng)辦管理規程(試行)的通知》,明確了DIP業(yè)務(wù)的主要內容,并規范了DIP的經(jīng)辦管理工作,共十章44條。



《通知》提到,為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》,深化醫保支付方式改革,提高醫療保障基金使用效率,積極穩妥推進(jìn)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費,規范按病種分值付費(DIP)的經(jīng)辦管理工作,制定本規程。


《通知》明確DIP業(yè)務(wù)的主要內容,包括完善協(xié)議管理,建立健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商談判機制;按照全國統一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標準,加強數據治理,為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐;實(shí)施區域總額預算管理,合理制定DIP支付預算總額;確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數;開(kāi)展審核及月度預結算,也可按月結算;開(kāi)展年度清算,計算各定點(diǎn)醫療機構DIP年度清算醫?;鹬Ц督痤~;強化DIP全流程監測,加強考核評價(jià)。


在今年早些時(shí)候,國家醫療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》(醫保辦發(fā)〔2020〕50號),確定了全國71個(gè)試點(diǎn)城市。截至目前,國家醫保局數據顯示,全國DRG、DIP的試點(diǎn)已經(jīng)超過(guò)200個(gè)。因此,為規范DIP管理,國家醫保局出臺了此份管理規程。



按病種分值付費(DIP)醫療保障經(jīng)辦管理規程(試行)


為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》,深化醫保支付方式改革,提高醫療保障基金使用效率,積極穩妥推進(jìn)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費,規范按病種分值付費(DIP)的經(jīng)辦管理工作,制定本規程。


第一章 總則


第一條 DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分,是符合中國國情的一種原創(chuàng )付費方式。DIP以大數據為支撐,把點(diǎn)數法和區域總額預算相結合,引導醫療衛生資源合理配置,體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,保障參保人員基本醫療需求,推進(jìn)醫?;鹌椒€高效運行。


第二條 醫療保障經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)按照國家醫療保障政策要求,積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作,做好協(xié)議管理,開(kāi)展數據采集和信息化建設,建立區域總額預算管理,制定分值等指標,開(kāi)展審核結算、考核評價(jià)、稽核檢查,做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時(shí),建立激勵約束和風(fēng)險分擔機制,激勵定點(diǎn)醫療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制,合理控制醫療費用,提高醫療服務(wù)質(zhì)量,有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫療機構按病種分值付費方式結算。


第三條 省級經(jīng)辦機構要切實(shí)落實(shí)指導和組織責任,指導統籌地區制定適合本統籌地區的DIP經(jīng)辦管理規程、扎實(shí)推進(jìn)規程落實(shí),并對經(jīng)辦運行情況進(jìn)行監測評估。省級經(jīng)辦機構應當依據本規程制定全省DIP付費經(jīng)辦管理規程。


第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內容包括:


(一)完善協(xié)議管理,建立健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商談判機制;


(二)按照全國統一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標準,加強數據治理,為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐;


(三)實(shí)施區域總額預算管理,合理制定DIP支付預算總額;


(四)確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數;


(五)開(kāi)展審核及月度預結算,也可按月結算;


(六)開(kāi)展年度清算,計算各定點(diǎn)醫療機構DIP年度清算醫?;鹬Ц督痤~;


(七)強化DIP全流程監測,加強考核評價(jià)。


第五條 DIP主要適用于統籌地區醫保住院醫療費用結算(包括日間手術(shù)等)。


第二章 協(xié)議管理


第六條 DIP納入協(xié)議管理。經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構通過(guò)簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權利義務(wù)??蓡为毢炗咲IP醫療服務(wù)協(xié)議,也可在現有醫療服務(wù)協(xié)議基礎上,增加與DIP管理相關(guān)的條款內容。


第七條 協(xié)議內容包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據DIP管理需要,完善協(xié)議管理流程,規范DIP經(jīng)辦管理程序,強化定點(diǎn)醫療機構履約責任。


第八條 按照《醫療保障基金使用監督管理條例》(國令第735號)及《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)要求,對定點(diǎn)醫療機構在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。


第三章 信息系統建設與數據采集


第九條 統籌地區應加快全國統一的醫保信息平臺落地實(shí)施應用,加強數據治理,為DIP業(yè)務(wù)提供支撐,實(shí)現DIP業(yè)務(wù)所屬的數據采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫療機構等級系數的計算與生成、定點(diǎn)醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。


第十條 統籌地區要指導定點(diǎn)醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統升級改造,做好醫保信息系統的數據接口。


第十一條 加強對定點(diǎn)醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質(zhì)量管理,從及時(shí)性、完整性、合理性和規范性等方面進(jìn)行審核,發(fā)現問(wèn)題數據應及時(shí)反饋定點(diǎn)醫療機構核查并重新采集上傳。


第十二條 明確定點(diǎn)醫療機構應當嚴格按照醫療保障基金結算清單及填寫(xiě)規范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息,并按規定及時(shí)、準確上傳至醫保信息系統。醫保結算清單填寫(xiě)要準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細,使用的疾病診斷編碼應當為國家醫保統一的版本。


第四章 預算管理


第十三條 統籌地區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則,以保障參保人基本醫療需求為前提,綜合考慮醫療發(fā)展,合理確定區域年度住院醫?;痤A算支出總額。


第十四條 以上年度基金的實(shí)際支出為基礎編制基金預算,需綜合考慮下列因素:


(一)本年度基金收入;


(二)參保人群變動(dòng);


(三)待遇標準等醫保政策調整;


(四)符合區域衛生規劃的醫療衛生發(fā)展情況;


(五)參保人員就醫需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況;


(六)重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況;


(七)其他因素。


第十五條 根據地方實(shí)際設立統籌地區年度按病種分值付費調節金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區域調節金),主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔。


第十六條 以年度住院醫?;痤A算支出為基礎,扣除區域調節金、異地就醫費用、不納入DIP結算等費用,確定年度DIP醫?;鹬С?。


第十七條 年度內因相關(guān)重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發(fā)生需要調整DIP醫?;痤A算支出或區域調節金的,由統籌地區根據實(shí)際情況調整。


第五章 病種分值確定


第十八條 制定本地病種目錄庫。統籌地區以國家預分組結果為基礎,確定病種及病種分值等,形成本地DIP目錄庫。對于實(shí)際病例數較少、病種分值測算結果不穩定的,要對該類(lèi)病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種,可對目錄庫進(jìn)行擴展,予以標識后報國家醫療保障局備案。


第十九條 計算病種的分值和點(diǎn)值。將區域內住院平均醫療費用或基準病種的次均醫療費用作為基準,計算各病種的分值?;鶞什》N通常是本地普遍開(kāi)展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩定的某一病種。在總額預算下,根據年度醫保支出、醫保支付比例及各定點(diǎn)醫療機構病例的總分值,計算點(diǎn)值。


第二十條 建立輔助目錄分值調整機制。在主目錄基礎上,基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型,確定各輔助分型調整系數,在病種分值的基礎上予以調整校正。


第二十一條 建立偏差病例校準機制。對與實(shí)際醫療費用嚴重偏離的病種分值進(jìn)行校準,使其符合實(shí)際。病例醫療總費用與該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫療機構次均醫療總費用偏差超出一定比例的,視為偏差病例,需重新計算分值。


第二十二條 建立特殊病例評議機制。對于住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長(cháng)或者運用新醫療技術(shù)等特殊病例,定點(diǎn)醫療機構可提出按特殊病例結算的申請,積累到一定例數后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫?;鹂捎枰灾Ц?。


第二十三條 建立定點(diǎn)醫療機構等級系數動(dòng)態(tài)調整機制。綜合考慮定點(diǎn)醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專(zhuān)科特色、病種結構、醫保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素,設定定點(diǎn)醫療機構等級系數,區分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫療機構分值并動(dòng)態(tài)調整。


第六章 審核結算


第二十四條 指導定點(diǎn)醫療機構按規定開(kāi)展月度申報結算工作。


第二十五條 加強醫保智能審核,運用均衡指數等大數據手段,開(kāi)展運行監測。重點(diǎn)對高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核,發(fā)現有異常的情形,按規定作相應處理。


第二十六條 基金預撥付。統籌地區可按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí),可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。


第二十七條 建立醫保質(zhì)量保證金??蓪⒍c(diǎn)醫療機構申報的月度結算費用按一定比例扣除,作為當年度醫保服務(wù)質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。


第二十八條 開(kāi)展月度預結算。對定點(diǎn)醫療機構申報月度結算費用可按照一定比例按月予以預結算,暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據地方實(shí)際按月結算。


第二十九條 有條件的地區可定期開(kāi)展病例評審,組織專(zhuān)家對實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算掛鉤。


第三十條 開(kāi)展年度清算。根據基金收入、DIP醫?;鹬С?,結合協(xié)議管理、考核、監測評估等因素,開(kāi)展年度清算,主要包括以下內容:


(一)計算統籌地區年度分值和點(diǎn)值;


(二)根據點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫療機構的年度分值,確定各定點(diǎn)醫療機構的預清算總額;


(三)綜合考慮定點(diǎn)醫療機構經(jīng)審核扣減后的醫?;鹬Ц督痤~、DIP年度預清算支付金額、協(xié)議管理情況、區域調節金等因素,計算結余留用或超額補償金額,確定各定點(diǎn)醫療機構的年度醫?;鹬Ц督痤~;


(四)核定各定點(diǎn)醫療機構DIP年度醫?;鹬Ц督痤~和按月度預付金額之間的差額,向定點(diǎn)醫療機構撥付醫?;?。


第七章 稽核檢查


第三十一條 對DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監測,依托信息化手段,開(kāi)展日?;?,調動(dòng)線(xiàn)上與線(xiàn)下資源,推動(dòng)費用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng),提高管理效率。


第三十二條 充分利用大數據分析等技術(shù)手段,對醫療服務(wù)相關(guān)行為和費用進(jìn)行監測分析,重點(diǎn)對結算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開(kāi)展監測。針對不同的環(huán)節、對象、結算方式、就醫類(lèi)型等,逐步建立完善覆蓋醫保支付全口徑、全流程的智能監控規則庫。


第三十三條 對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展的稽核方式包含日?;伺c專(zhuān)項稽核。日?;酥饕鶕祿O測發(fā)現的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報規范性,重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規行為;針對多發(fā)或重大違規線(xiàn)索,可組織醫療、病案等領(lǐng)域專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)項稽核。


第三十四條 社會(huì )監督。暢通投訴舉報途徑,發(fā)揮輿論監督作用,鼓勵和支持社會(huì )各界參與監督,實(shí)現多方監督良性互動(dòng)。


第八章 考核評價(jià)


第三十五條 對定點(diǎn)醫療機構年度履行協(xié)議、執行醫保政策情況進(jìn)行考核,為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據。


第三十六條 建立DIP專(zhuān)項考核評價(jià),可納入定點(diǎn)醫療機構協(xié)議考核,采用日??己伺c現場(chǎng)考核相結合的方式,協(xié)議考核指標應包括DIP運行相關(guān)指標。


第三十七條 考核指標要與定點(diǎn)醫療機構績(jì)效考核相結合,確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準,確保指標評價(jià)的客觀(guān)性及可操作性。將各定點(diǎn)醫療機構考核結果應用于各定點(diǎn)醫療機構DIP年度預清算。


第三十八條 開(kāi)展DIP運行監測,定期對DIP運行成效進(jìn)行周期性評價(jià),從醫療費用、醫療資源使用效率、醫療行為改變、醫療質(zhì)量水平和參?;颊邼M(mǎn)意度等不同維度進(jìn)行綜合評價(jià),客觀(guān)反映DIP運行效果。


第九章 協(xié)商談判與爭議處理


第三十九條 應當與定點(diǎn)醫療機構建立集體協(xié)商談判機制,促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構集體協(xié)商,組織專(zhuān)家或委托第三方機構開(kāi)展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調整等工作,推動(dòng)形成共建共治共享的醫保治理新格局。


第四十條 協(xié)商談判要充分考慮各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的利益和發(fā)展,各級別、各類(lèi)型定點(diǎn)醫療機構都可派代表參加協(xié)商談判。


第四十一條 加強組織管理,建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。提出協(xié)商方案,接受定點(diǎn)醫療機構的質(zhì)詢(xún),通過(guò)充分的討論和磋商,達成統一意見(jiàn)。


第四十二條 建立DIP爭議處理機制,按照“公平公正、客觀(guān)合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則,解決定點(diǎn)醫療機構提出的爭議問(wèn)題。


第四十三條 經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在DIP付費中出現的各類(lèi)糾紛,按照相關(guān)法律法規及醫療保障服務(wù)協(xié)議解決。


第十章 附則


第四十四條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。


來(lái)源:國家醫保局


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