臨滄市醫(yī)療保險管理局文件

臨醫(yī)保〔2017〕115號

臨滄市醫(yī)療保險管理局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

特殊病、慢性病業(yè)務(wù)辦理相關(guān)事宜的通知

各縣、自治縣、區(qū)醫(yī)保中心（局），市級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知》（臨政發(fā)〔2017〕105號）文件精神，為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病、慢性病審核報銷工作，完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、城鄉(xiāng)居民參保人員因患特殊病、慢性病病種目錄內(nèi)多種疾病需門診治療并達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可自行選擇申報三種以內(nèi)（含三種）特殊病門診醫(yī)療待遇或三種以內(nèi)（含三種）慢性病門診醫(yī)療待遇。參保人員同時患有特殊病和慢性病的，只能選擇特殊病和慢性病申報享受相關(guān)待遇。

二、申請享受慢性病或特殊病門診醫(yī)療待遇的參保城鄉(xiāng)居民，由本人填寫《臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病慢性病申報審批表》并附二級及以上綜合和?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及提供相關(guān)輔助檢查報告單向參保地縣級及以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的批復(fù)享受相關(guān)待遇，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對申報特殊病、慢性病的參保城鄉(xiāng)居民建立檔案。

三、申報兩種或三種慢性病門診醫(yī)療待遇的，其復(fù)審年限以申報病種中復(fù)審年限最短的一個病種為準(zhǔn)，享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個病種為準(zhǔn)。具體操作為：

（一）如同時申請“1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（復(fù)審年限2年、年基金支付額度720元）；2.糖尿病（復(fù)審年限3年、年基金支付額度1800元）；3.精神疾?。◤?fù)審年限5年、年基金支付額度2400元）”三種慢性病門診醫(yī)療待遇，“復(fù)審年限”以最短的“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”為標(biāo)準(zhǔn)審批。三個病種的復(fù)審年限統(tǒng)一定為2年；享受待遇額度以年基金支付額度最高“精神疾病”為標(biāo)準(zhǔn)核定審批，年基金支付額度定為2400元。

（二）在年內(nèi)初次申報的，從申報當(dāng)月開始享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇，年基金支付額度從申報當(dāng)月起算。例如：參保城鄉(xiāng)居民于4月份初次申報 “糖尿?。?/span>復(fù)審年限3年、年基金支付額度1800元）”門診醫(yī)療待遇時，享受待遇額度為1800元/12月×9個月＝1350元，即當(dāng)年享受4至12月共計9個月的基金支付額度，為1350元；后兩年享受全年的基金支付額度，為1800元。

（三）在復(fù)審年限內(nèi)申請增加新病種的，從申報當(dāng)月開始享受增加的門診醫(yī)療待遇，同時復(fù)審年限根據(jù)情況調(diào)整。例如：年初已批復(fù)“1.原發(fā)性高血壓極高危組、2.糖尿病”，后又于4月份要求增加“慢性腎炎（復(fù)審年限2年、年基金支付額度2400元）”，則需作如下調(diào)整：

1.新增加的“慢性腎炎”的門診醫(yī)療待遇從申報當(dāng)月（4月）起算，當(dāng)年的年基金支付限額為原先審批的“原發(fā)性高血壓極高危組、糖尿病” 1800元；第二年的基金支付限額調(diào)整為“原發(fā)性高血壓極高危組、糖尿病、慢性腎炎”的基金最高支付限額2400元。

2.復(fù)審年限從原先的3年調(diào)整為2年。

四、復(fù)審年限到期后申請繼續(xù)享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的，需重新提供申報病種的全套申報資料。提交申報資料的時間根據(jù)批復(fù)享受待遇期到期年度的8月1日至12月31日。

五、有特定條件限制的病種：兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病三種疾病的特定條件指年齡在14周歲以下（含14周歲），達(dá)到限制年齡后所享受的特殊病門診醫(yī)療待遇自然終止。

六、經(jīng)批準(zhǔn)享受城鄉(xiāng)居民特殊病或慢性病門診醫(yī)療待遇的人員，在本市轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療、購藥時，發(fā)生的費(fèi)用如符合病種目錄“支付項目”范圍，持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時結(jié)算；市外長期居住人員或因醫(yī)?？ㄟz失等原因不能現(xiàn)場結(jié)算報銷的，由本人先現(xiàn)金支付所發(fā)生的費(fèi)用，然后持批準(zhǔn)享受特殊病的批復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)（報銷聯(lián)）及對應(yīng)的處方、化驗檢查報告單、治療單等資料，按年度到批準(zhǔn)享受特殊病慢性病待遇的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。超過限額的部分由參保居民自行負(fù)擔(dān)。

七、請各縣（區(qū)）積極做好相關(guān)政策宣傳工作，以確保因患特殊病、慢性病的參保城鄉(xiāng)居民能夠及時申報和享受相關(guān)特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。

附件：1.《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》

2.《臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病慢性病申報審批表（模本）》

3.《關(guān)于對臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員申報特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇的批復(fù)（模本）》

臨滄市醫(yī)療保險管理局

2017年12月7日  

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抄送：

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  臨滄市醫(yī)療保險管理局               2017年12月8日印發(fā)

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附件1：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病慢性病

門診醫(yī)療待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 

一、慢性病門診報銷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

（一）慢性腎炎（腎病綜合征）

1.一次以上因本病住院史；

2.近兩年因本病就醫(yī)的病歷記錄（出院記錄或近一年內(nèi)門診病歷記錄）；

3.近一年內(nèi)實(shí)驗室診斷結(jié)果；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合或?qū)？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3、4條必須同時具備。

（二）冠心病

1.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病住院史；

2.近一年內(nèi)心電圖ST、T明顯缺血性改變， 或運(yùn)動試驗陽性報告；

3.心肌梗死的病歷記錄；

4.心肌壞死標(biāo)志物檢查結(jié)果（TnI、TnT、CK、CKMB）；

5.冠狀動脈造影檢查結(jié)果；

6.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、2、6條，加上3、4、5其中任意一條。

（三）糖尿病

1.一次以上因本病住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的門診病歷記錄；

2.近一年內(nèi)靜脈血漿葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化驗異常報告；長期使用降糖藥或胰島素治療者，近一年內(nèi)靜脈血漿葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化驗正?；虍惓５膱蟾妫?/span>

3.有并發(fā)癥（需提供近一年內(nèi)的相關(guān)輔助檢查資料）；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、2、4條。

（四）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓極高危組

1.兩年以上高血壓病史及有服用降壓藥物記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.符合高血壓合并心衰、心肌梗塞、腦卒中、腎功能衰竭、動脈瘤及動脈夾層；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、2、3條。

（五）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

1.甲功增高，有甲亢的高代謝癥候群，甲狀腺彌漫性腫大；

2.有因本病就診的住院記錄或門診病歷記錄；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條同時具備。

（六）甲狀腺機(jī)能減退

1.甲狀腺功能降低，有明顯癥狀；

2.有因本病就診的住院記錄或門診病歷記錄；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2條同時具備。

（七）癲癇

1.具有反復(fù)癲癇發(fā)作的病史和臨床表現(xiàn)的病歷記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.腦電圖有癇樣或癇性放電的報告；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條同時具備。

（八）支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）

支氣管擴(kuò)張

1.近兩年內(nèi)胸部X光、CT檢查報告診斷為“支氣管擴(kuò)張”；

2.一次以上住院病史；

3.具有兩年（含兩年）以上的病程；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中一條。

支氣管哮喘

1.有住院史，或一年內(nèi)兩次以上門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近兩年內(nèi)支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動實(shí)驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，晝夜峰值呼氣流速（PEF）≥20%；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

兒童支氣管哮喘

1.年齡在1—14周歲（含14歲）;

2.符合兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。有住院史，或一年內(nèi)門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書;

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

咳嗽變異性哮喘

1.有住院史，或一年內(nèi)兩次以上門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，或24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率陽性。

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（九）肺心病及慢性阻塞性肺氣腫

肺心病

1.慢氣管組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄；

2.病史在兩年以上（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近兩年內(nèi)心電圖、超聲心動圖或胸部X線檢查提示“肺心病”的報告（肺動脈性支高壓征，右心室肥大征，肺型P波）；

4.一次以上因本病住院病史；

5.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、2、3、5條或1、3、4、5條。

慢性阻塞性肺氣腫

1.有一年以上的病史記錄（指有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近一年內(nèi)胸部X線檢查異常的報告；

3.近一年內(nèi)胸部CT檢查異常的報告；

4.近一年內(nèi)呼吸功能檢查或血液氣體分析異常的報告；

5.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、5條，加上2、3、4其中任意一條。

（十）心力衰竭（心功能Ⅱ級以上）

1.各種原因引起的心衰，包括左、右心衰；

2.一年以來因本病就診的記錄（指住院記錄或門診病歷記錄）；

3.一次以上因心力衰竭住院史；

4.近兩年內(nèi)X線或心電圖診斷、超聲心動圖診斷報告；

5.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3、4、5條必須同時具備。

（十一）腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）

1.一年以來的病史記錄（指住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近兩年內(nèi)的CT或MRI檢查病灶存在的報告；

3.近兩年內(nèi)腦血管造影檢查報告；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中任意一條。

（十二）活動性結(jié)核病

1.近一年內(nèi)病原學(xué)診斷；

2.近一年內(nèi)X線診斷；

3.近半年內(nèi)服抗結(jié)核病藥物史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、3、4條或2、3、4條。

（十三）慢性活動性肝炎

1.近一年傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科住院史及門診用藥記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近一年內(nèi)實(shí)驗室診斷肝功能異常報告，或肝活檢診斷慢性肝炎報告；

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（十四）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）

1.近一年內(nèi)類風(fēng)濕因子化驗報告陽性；

2.近一年內(nèi)影像學(xué)關(guān)節(jié)改變報告；

3.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（十五）精神病

1.精神病院或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專科住院病史；

2.近一年精神病院或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？崎T診就醫(yī)病歷記錄。

3.近一年內(nèi)二級（含二級）以上公立精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？瞥鼍叩募膊≡\斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

二、特殊病門診報銷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

（一）惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病及其他需要放、化療的顱內(nèi)腫瘤）

1.二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理學(xué)科出具的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理診斷報告，診斷為“惡性腫瘤”；

2.二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像學(xué)支持惡性腫瘤診斷；

3.骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫學(xué)分型檢查支持白血病診斷；

4.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

5.近一年內(nèi)二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備4、5條，加1、2、3條中至少其中任意一條。

（二）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（包括血透、腹透、CRRT治療）

1.近一年內(nèi)腎功能衰竭的相關(guān)檢查化驗報告；

2.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近兩年內(nèi)的透析記錄；

4.近一年內(nèi)二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

審核標(biāo)準(zhǔn)和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中至少任意一條。

（三）器官移植（包括：腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植）