城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標準嚴格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》執(zhí)行。

一、統(tǒng)籌基金的起付標準。一個保險年度參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等醫(yī)院1000元、三級乙等醫(yī)院800元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院300元。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構，則以所住最高等級醫(yī)療機構的起付標準為準，實行補差。

二、統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的住院醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金的起付標準至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。

三、統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標準、個人按比例承擔部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。

最高支付限額按年度累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）。跨年度住院的本次住院費用以入院年度的限額為限累加計算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。

四、大病補充醫(yī)療保險待遇。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的參保人，符合條件的同時享受大病補充醫(yī)療保險待遇。參保人發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍的部分，個人和承保方按下列比例和方式分擔：

（一）個人自付10％，承保方賠付90％。

（二）承保方賠付的最高限額在同一年度內(nèi)為20萬元（不含基本醫(yī)療保險最高支付限額）；當參保人跨年度住院治療時，以入院所在的保險年度保險金額為限累加計算。

（三）參保人因病在治療期間死亡的，其醫(yī)療費用中屬于自費和自付的部分，由其法定繼承人或指定受益人承擔。

在大病補充醫(yī)療保險實行即時結算前，參保人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。

五、申報材料。醫(yī)療終結時，由參保人或親屬憑醫(yī)療費用申請書、醫(yī)療單位提供的出院證明或病情診斷證明、醫(yī)療費用單據(jù)到同級醫(yī)保中心進行審核。

參保人申請大病補充醫(yī)療保險賠付費用時，應提供下列材料：

1、由醫(yī)保中心填寫的給付申請書；

2、參保人居民身份證復印件或所在單位證明；

3、醫(yī)療單位提供的出院證明或病情診斷證明；

4、醫(yī)療費用收據(jù)原件及醫(yī)療費用結算清單（含檢查、治療、藥品及醫(yī)療服務項目清單）。

5、醫(yī)保中心給付的基本醫(yī)療保險達到最高支付限額的憑證復印件；

6、符合基本醫(yī)療保險政策支付的意外傷害需提供由醫(yī)保中心填寫的《意外傷害備案表》；

7、承保方認為有必要提供的證明及材料。