三明市醫(yī)保局首任局長(zhǎng)：三明醫(yī)改成功的“秘密”在于黨委政府的決心
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發(fā)布時(shí)間：2021-07-12
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來(lái)源：雙江仁康醫(yī)院
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“醫(yī)改之前，醫(yī)藥領(lǐng)域的浪費(fèi)已經(jīng)到了驚人的程度。這些浪費(fèi)掉的天量資金誰(shuí)買(mǎi)單？是病人和政府。到底是誰(shuí)受益？這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該搞清楚?！?/span>
2021年6月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《任務(wù)》），提出2021年的重點(diǎn)工作任務(wù)，第一條就是進(jìn)一步推廣福建省三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。《任務(wù)》要求，參照三明市“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，以降藥價(jià)為突破口，推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，深化人事薪酬制度改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，降低藥價(jià)、藥品耗材集中采購(gòu)、人事薪酬制度改革等重要舉措，均脫胎于2012年2月開(kāi)始的三明市醫(yī)改。三明醫(yī)改開(kāi)始前，該市面對(duì)的是藥價(jià)虛高、帶金開(kāi)方、醫(yī)?；鹁揞~虧損的嚴(yán)峻局面。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億元；到2011年，虧損超過(guò)2億元，當(dāng)時(shí)該基金還欠付三明全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1700萬(wàn)元。三明醫(yī)改的第一個(gè)舉措就是全天候監(jiān)控129個(gè)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的重點(diǎn)品規(guī)藥品，行業(yè)內(nèi)稱(chēng)為“大品種”。僅僅一個(gè)月之后，三明全市的公立醫(yī)院藥費(fèi)就下降了大約1700萬(wàn)元。短短數(shù)年內(nèi)，三明又密集出臺(tái)了藥品流通領(lǐng)域的兩票制、公立醫(yī)院年薪制改革、醫(yī)保基金包干、組建總醫(yī)院、C-DRG收付費(fèi)等開(kāi)創(chuàng)性舉措。三明將醫(yī)改的歷程歸納為治混亂、堵浪費(fèi)，到建章程、立制度，再到治未病、大健康三個(gè)階段，逐漸獲得中央的關(guān)注和認(rèn)可。2016年2月，中央全面深改小組第21次會(huì)議聽(tīng)取三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，2019年11月國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)通知，總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。2021年3月，習(xí)近平總書(shū)記赴福建調(diào)研，了解當(dāng)?shù)亻_(kāi)展醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的情況，高度肯定了三明醫(yī)改取得的成效。在制度建設(shè)層面，2016年，三明市將市人力資源和社會(huì)保障局的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)，市發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，市民政局的醫(yī)療救助職責(zé)等進(jìn)行整合，組建三明市醫(yī)療保障局。這是全國(guó)第一家市級(jí)醫(yī)保局，三明市醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組核心成員之一徐志鑾任首任局長(zhǎng)。三明醫(yī)改9年歷程經(jīng)歷了那些痛點(diǎn)、賭點(diǎn)？全國(guó)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的前景如何？界面新聞近日專(zhuān)訪徐志鑾，透視三明醫(yī)改中的一些關(guān)鍵問(wèn)題，鏡鑒全國(guó)醫(yī)改。界面新聞：2012年2月，三明正式啟動(dòng)醫(yī)改。第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象。在三明醫(yī)改正式啟動(dòng)前，籌備工作做了多久？醫(yī)改第一刀為什么砍向藥品？徐志鑾：三明醫(yī)改開(kāi)始之前，可以說(shuō)除了詹積富之外，沒(méi)有任何人做過(guò)準(zhǔn)備，也沒(méi)有正式的籌備工作。2011年8月，詹積富從福建省食藥監(jiān)局副局長(zhǎng)的職位上調(diào)回三明，剛開(kāi)始是分管農(nóng)林水的副市長(zhǎng)。但是在此之前，詹積富在三明市食藥監(jiān)局和福建省食藥監(jiān)局有過(guò)十年的任職經(jīng)歷，還組織過(guò)福建省藥品招標(biāo)采購(gòu)工作，對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域非常熟悉。2009年國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，當(dāng)時(shí)詹積富任福建省食藥監(jiān)局副局長(zhǎng)，作為福建省的代表參加過(guò)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織的醫(yī)改培訓(xùn)班，對(duì)新一輪醫(yī)改的政策有很深的見(jiàn)解。2012年年初，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成立，詹積富任組長(zhǎng)，其他成員，包括我，都是從相關(guān)部門(mén)抽調(diào)的，我們的任職經(jīng)歷往往只負(fù)責(zé)過(guò)醫(yī)改相關(guān)的部分工作，實(shí)事求是地講，當(dāng)時(shí)我們對(duì)醫(yī)改并沒(méi)有太多的了解。三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的第一次會(huì)議上，詹積富發(fā)表了一個(gè)講話，這個(gè)講話可以說(shuō)是三明醫(yī)改的綱領(lǐng)，后來(lái)聞名全國(guó)的三明醫(yī)改模式的目標(biāo)、任務(wù)、方法等重要內(nèi)容可以說(shuō)就是這次會(huì)議確定的。三明醫(yī)改第一刀砍向醫(yī)藥，是沒(méi)有辦法的辦法。三明醫(yī)?；鸫┑?、財(cái)政無(wú)法兜底情況下倒逼著醫(yī)改的第一刀必須砍藥品。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億元；到2011年，虧損超過(guò)2億元，當(dāng)時(shí)基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1700萬(wàn)元。醫(yī)改啟動(dòng)之前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，檢查化驗(yàn)占20%多。三明將129種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象，僅僅一個(gè)月之后，全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。界面新聞：三明醫(yī)改之初，醫(yī)改小組所有成員都向詹積富交過(guò)保證書(shū)，不跟醫(yī)藥代表來(lái)往。三明對(duì)醫(yī)藥代表如此深?lèi)和唇^的原因是什么？
徐志鑾：主要原因還是醫(yī)改之前，醫(yī)生和醫(yī)藥代表形成了某種利益聯(lián)盟，大品種（價(jià)格高、回扣高的藥品）屢禁不絕，已經(jīng)給醫(yī)生處方用藥的合理性打上了一個(gè)很大的問(wèn)號(hào)。我們醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的成員，甚至包括詹積富本人，也有過(guò)去醫(yī)院看病被醫(yī)生開(kāi)大品種的經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)我們開(kāi)玩笑說(shuō)，大品種好多是“神藥”：適用范圍廣、療效不明確、可用可不用，更通俗一點(diǎn)說(shuō)，價(jià)格很高，吃了沒(méi)什么用但是吃不死人。三明將129種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象，這些都是“大品種”。我們僅僅規(guī)定，三明公立醫(yī)院要公布用藥量前十名的品種，每個(gè)品種再公布開(kāi)處方量前十名的醫(yī)生，第二個(gè)月藥費(fèi)就下降了1600多萬(wàn)。我們僅僅規(guī)定了要公布監(jiān)控信息，沒(méi)有附加任何懲罰措施。如果你認(rèn)為這個(gè)要是好藥，你心里沒(méi)鬼你怕什么？為什么不敢繼續(xù)開(kāi)這個(gè)藥？這也恰恰證明了醫(yī)改之前，醫(yī)藥領(lǐng)域的浪費(fèi)已經(jīng)到了驚人的程度。這些浪費(fèi)掉的天量資金誰(shuí)買(mǎi)單？是病人和政府。誰(shuí)受益？這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該搞清楚。界面新聞：三明醫(yī)改之前，藥品領(lǐng)域劣的亂象嚴(yán)重到了什么程度，能舉一個(gè)例子嗎？
徐志鑾：首先要強(qiáng)調(diào)的是，藥品領(lǐng)域的嚴(yán)重浪費(fèi)是全國(guó)、全行業(yè)的問(wèn)題，不是三明獨(dú)有的問(wèn)題。老百姓俗稱(chēng)的看病難、看病貴的問(wèn)題，貴主要是貴在藥品和檢查上，黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)這個(gè)問(wèn)題歷來(lái)也很重視。其次，藥品貴，主要原因是在流通領(lǐng)域，流通領(lǐng)域的問(wèn)題已經(jīng)不能用亂象來(lái)形容了，甚至可以說(shuō)有涉嫌違法犯罪的嫌疑。比如說(shuō)，當(dāng)時(shí)我們本地有一家制藥企業(yè)，生產(chǎn)了一種治療類(lèi)風(fēng)濕的藥品，藥效很好，出廠價(jià)不到6元。但是這家企業(yè)把藥品都賣(mài)給河南一家藥商，經(jīng)過(guò)層層分銷(xiāo)、倒手，我們本地的醫(yī)院開(kāi)這種藥給病人，價(jià)格是80多元。我們是怎么知道這個(gè)問(wèn)題的？這家制藥企業(yè)的一個(gè)員工得了類(lèi)風(fēng)濕，在我們本地醫(yī)院開(kāi)這種藥，反過(guò)來(lái)問(wèn)我們?yōu)槭裁催@么貴。所以三明醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措就是“兩票制”，藥品從制藥企業(yè)賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商，開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)給醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，這樣我們就能掌握藥品的真實(shí)價(jià)格。界面新聞：兩票制不能解決藥價(jià)虛高的根本問(wèn)題，只能限制三明的藥企過(guò)票的過(guò)程。那么在你看來(lái)，藥價(jià)虛高的根本原因在哪里？徐志鑾：兩票制只是一個(gè)輔助辦法，不能治本，但是三明醫(yī)改啟動(dòng)之初，兩票制有實(shí)行的必要性，它在一定程度上限制了藥品流通領(lǐng)域的過(guò)票操作。不可否認(rèn)，兩票制有局限性，但確實(shí)是當(dāng)時(shí)的最優(yōu)解。藥價(jià)虛高的根本原因是機(jī)制問(wèn)題。醫(yī)生為什么拼命開(kāi)高價(jià)藥？醫(yī)改之前，三明的醫(yī)生薪酬機(jī)制和全國(guó)的醫(yī)生一樣，人社部門(mén)核定的績(jī)效工資為醫(yī)藥總收入的12%（醫(yī)院自行提取），獎(jiǎng)金是醫(yī)院結(jié)余的60%（醫(yī)院自行提?。＿@種薪酬制度的設(shè)計(jì)，使醫(yī)生有開(kāi)大處方、大檢查的利益沖動(dòng)。所以，三明醫(yī)改又深入到公立醫(yī)院的年薪制改革，對(duì)全市22家公立醫(yī)院在職聘用臨床醫(yī)師類(lèi)、技師類(lèi)醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行四個(gè)等級(jí)的年薪制，住院醫(yī)師年薪最高7萬(wàn)元，主治醫(yī)師年薪最高12萬(wàn)元，副主任醫(yī)師年薪最高18萬(wàn)元，主任醫(yī)師年薪最高25萬(wàn)元，每一級(jí)別內(nèi)再設(shè)若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定。2013年三明實(shí)行公立醫(yī)院年薪制改革之后，醫(yī)生群體的年薪每年都在增長(zhǎng)。界面新聞：在三明醫(yī)改的成績(jī)單上，我們看到患者的醫(yī)療費(fèi)用明顯降低，患者應(yīng)該是最滿(mǎn)意的一方，但是由于藥品限價(jià)采購(gòu)，三明市場(chǎng)的體量又比較小，在限價(jià)采購(gòu)方面會(huì)不會(huì)遇到困難？
徐志鑾：這個(gè)問(wèn)題是不存在的。三明按照“為用而采、臨床上報(bào)、價(jià)格真實(shí)、去除灰色”的原則，采用通用名稱(chēng)組織采購(gòu)，目錄由原先14000多個(gè)“瘦身”至1565個(gè)，從源頭上遏止“帶金銷(xiāo)售”、“帶金開(kāi)藥”的行為。同時(shí)增加原研及進(jìn)口藥品54個(gè)，確保臨床用藥質(zhì)量。國(guó)家醫(yī)保局成立后，通過(guò)國(guó)家談判將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，三明及時(shí)進(jìn)行對(duì)接，目前原研及進(jìn)口藥品數(shù)量已達(dá)432個(gè)，占比由13.42%提升至20.28%。至2020年底，三明第一批集采中選藥品完成約定采購(gòu)量的202.37%（2019年6月1日?qǐng)?zhí)行）；第二批國(guó)家集采中選藥品完成約定采購(gòu)量的140.44%（2020年4月24日?qǐng)?zhí)行）；第三批國(guó)家集采中選藥品完成約定采購(gòu)量的20.55%（2020年11月13日?qǐng)?zhí)行）。
界面新聞：擠壓藥品的利潤(rùn)空間，使得一些藥商有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。三明市醫(yī)管中心數(shù)據(jù)顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無(wú)法配送的情況超過(guò)20次。這樣的情況現(xiàn)在是否還會(huì)存在呢？徐志鑾：三明醫(yī)改中的藥品限價(jià)采購(gòu)，核心邏輯是舉整個(gè)三明市場(chǎng)之力在議價(jià)權(quán)上與藥商博弈。事實(shí)上，三明這樣的小市場(chǎng)，在博弈中的籌碼是很小的。的確有一些藥，我們就是談不下來(lái)，藥商不愿意降價(jià)。這樣的藥，又是臨床上的好藥、救命藥，我們就沒(méi)辦法，藥商說(shuō)是多少就是多少。但需要強(qiáng)調(diào)的是，這些藥品雖然藥商不愿意給三明大幅降價(jià)，但小幅度的優(yōu)惠還是有的，同樣的藥品，在三明的售價(jià)是低于全國(guó)的。這是我們能為三明爭(zhēng)取到的。這是發(fā)展中的問(wèn)題，要用發(fā)展的眼光去看待這個(gè)問(wèn)題，我相信這種問(wèn)題未來(lái)是能夠解決的。界面新聞：無(wú)論是原研藥還是仿制藥，藥廠都是絕對(duì)意義上的供給側(cè)。目前的醫(yī)改，擠掉的藥品水分，基本是流通領(lǐng)域的水分，在實(shí)際施行的過(guò)程中，藥廠的利益受損了嗎？有沒(méi)有可能讓藥廠也在醫(yī)改中受益呢？徐志鑾：根據(jù)全行業(yè)的共識(shí)，無(wú)論是地市限價(jià)采購(gòu)還是省級(jí)招采，甚至是國(guó)家集中帶量采購(gòu)，藥廠的利益不但沒(méi)有受損，反而受惠于中國(guó)醫(yī)藥巨量市場(chǎng)的規(guī)模效應(yīng)，利潤(rùn)還能增加。我們的醫(yī)改沒(méi)有損害藥品生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際利益，只是要把藥品流通領(lǐng)域不合理的環(huán)節(jié)砍掉，讓制藥企業(yè)把合理的利潤(rùn)和研發(fā)成本空間保住，刺激制藥企業(yè)在原研藥、仿制藥領(lǐng)域去投入成本，提供老百姓真正需要的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥。界面新聞：外界（包括分管醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)術(shù)研究者）將三明醫(yī)改最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)歸納為“騰籠換鳥(niǎo)”，即提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入。說(shuō)明政府和學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)改的癥結(jié)心知肚明，在你看來(lái)，讓醫(yī)生把灰色收入吐出來(lái)，最大的難點(diǎn)在哪里？徐志鑾：從單純的技術(shù)層面講，改革公立醫(yī)院醫(yī)生不合理的薪酬機(jī)制沒(méi)有太大的難度，關(guān)鍵在于地方黨委、政府的決心和魄力。三明醫(yī)改的難能可貴之處在于歷屆黨委、政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和大力支持，不但對(duì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分信任，還在改革的一些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)給予醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分的授權(quán)。有了黨委、政府的充分信任和授權(quán)，三明醫(yī)改深入到醫(yī)生的年薪制改革時(shí)，在技術(shù)層面上原則上只需要把握好一點(diǎn)：在機(jī)制體制的設(shè)計(jì)上，砍掉醫(yī)生灰色收入的同時(shí)，要提高醫(yī)生的陽(yáng)光收入，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值和社會(huì)地位得到充分保障，也就是說(shuō)“一減一增”必須同時(shí)進(jìn)行，才能保證薪酬改革的實(shí)際成效。2019年，三明市12家總醫(yī)院主任醫(yī)師年薪最高近60萬(wàn)元，最低15萬(wàn)元，平均30萬(wàn)元；副主任醫(yī)師最高年薪55萬(wàn)元，最低10萬(wàn)元，平均年薪21萬(wàn)；主治醫(yī)師最高41萬(wàn)元，最低7.8萬(wàn)元，平均15萬(wàn)元；住院醫(yī)師最高29萬(wàn)元，最低4萬(wàn)元，平均約11萬(wàn)元。界面新聞：我們注意到，三明市醫(yī)生、護(hù)理、行政人員工資總額按“5：4：1”比例分配，具體依據(jù)是什么？徐志鑾：這是一個(gè)指導(dǎo)性的原則，不是強(qiáng)制性的要求。起因是醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)現(xiàn)三明市部分公立醫(yī)院的工資分配比例和人員結(jié)構(gòu)不太合理，有些醫(yī)院的行政后勤人員數(shù)量比較多，相對(duì)而言擠壓了一線醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)的工資空間。醫(yī)院的核心永遠(yuǎn)是醫(yī)生和護(hù)士，我們也在變相提醒醫(yī)院，自己去調(diào)整人員結(jié)構(gòu)。基于這點(diǎn)考慮，我們就作出了這樣一個(gè)原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)，供醫(yī)院參考。但在實(shí)際操作的過(guò)程中，部分偏遠(yuǎn)醫(yī)院中醫(yī)生的數(shù)量其實(shí)是不足的，因此我們也沒(méi)有硬性要求一定要嚴(yán)格按照這個(gè)比例分配工資總額。根據(jù)這些年我們的觀察和參考全國(guó)全行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，以及三明市的實(shí)際實(shí)施效果，這個(gè)比例是比較合理的。界面新聞：關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光工資，最新的數(shù)據(jù)是三明醫(yī)生的平均年薪接近20萬(wàn)元。但有醫(yī)療系統(tǒng)的人士說(shuō)，醫(yī)生的灰色收入遠(yuǎn)不止20萬(wàn)元。比如，2013年，三明市清流縣一名骨科主任因收受了60多萬(wàn)元的回扣被移交司法機(jī)關(guān)。雖然陽(yáng)光工資提高了，但醫(yī)生的實(shí)際收入下降了，你怎么看這樣問(wèn)題？徐志鑾：從另一個(gè)角度看，灰色收入本來(lái)就是個(gè)偽命題，這個(gè)問(wèn)題哪個(gè)醫(yī)生敢擺到桌面上說(shuō)？這恰好也從側(cè)面證明了醫(yī)改的必要性和迫切性：明明是不合法的東西，被全行業(yè)當(dāng)成理所當(dāng)然的事情，這有多反常？三明醫(yī)改之初，我們也看到過(guò)媒體的有關(guān)報(bào)道，說(shuō)關(guān)于三明醫(yī)改，全國(guó)的職業(yè)反對(duì)者至少有1000萬(wàn)。其中醫(yī)藥代表有200萬(wàn)至300萬(wàn)人，剩下的大幾百萬(wàn)是哪些群體呢？醫(yī)藥流通領(lǐng)域的企業(yè)從業(yè)人員，還有全國(guó)的院長(zhǎng)、醫(yī)生。但是在實(shí)際情況中，百分之七八十的醫(yī)生是幾乎拿不到回扣的，回扣的大頭是一些所謂的大牌醫(yī)生。我舉個(gè)例子，我們處理過(guò)的一個(gè)大牌醫(yī)生，把拿到的回扣的90%自己留著，分給手下的只有10%。因此，根據(jù)我們實(shí)際掌握的情況，即便在三明市，反對(duì)年薪制度改革的醫(yī)生只是少數(shù)。我們的觀點(diǎn)是，醫(yī)生的收入必須要提高，但是只能通過(guò)合法的手段。醫(yī)院的建設(shè)由財(cái)政來(lái)保障界面新聞：三明醫(yī)改在中央層面，最早引起重點(diǎn)關(guān)注的是財(cái)政部。2013年年底財(cái)政部社會(huì)保障司向財(cái)政部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了三明醫(yī)改的成效之后，三明醫(yī)改才首次在中央層面引起關(guān)注。但是按照常理，醫(yī)改涉及最多的部門(mén)不是財(cái)政部。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？徐志鑾：財(cái)政部對(duì)三明醫(yī)改感興趣是因?yàn)樨?cái)政投入的問(wèn)題。福建省財(cái)政廳把三明醫(yī)改的材料匯報(bào)給財(cái)政部之后，財(cái)政部發(fā)現(xiàn)三明醫(yī)改在沒(méi)有增加太多財(cái)政投入（事實(shí)上三明作為一個(gè)老三線工業(yè)城市，財(cái)政收入情況也并不理想）的情況下，取得了醫(yī)改的成功。后來(lái)我們知道財(cái)政部重點(diǎn)關(guān)注的是兩個(gè)方面。一是財(cái)政投入的方向，三明的財(cái)政全面保障醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)等方面，財(cái)政的投入的第一優(yōu)先考慮是用于政府辦醫(yī)。二是財(cái)政投入的使用效率問(wèn)題，三明醫(yī)改使用非常有限的財(cái)政資金，不但快速解決了醫(yī)保穿底的問(wèn)題，還在醫(yī)改領(lǐng)域進(jìn)行了深入探索。實(shí)際上，現(xiàn)在關(guān)于三明醫(yī)改模式，常用的一些說(shuō)法，比如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“騰籠換鳥(niǎo)”，不是我們提出來(lái)的，是財(cái)政部門(mén)看了三明醫(yī)改的成效之后總結(jié)的。界面新聞：三明醫(yī)改獲得中央首肯之后，省內(nèi)外來(lái)學(xué)習(xí)的干部很多，你也擔(dān)任了寧夏等地醫(yī)改工作顧問(wèn)。據(jù)你觀察，其他省、市復(fù)制三明醫(yī)改模式，出現(xiàn)過(guò)哪些問(wèn)題？這些問(wèn)題是什么原因造成的？徐志鑾：實(shí)事求是地講，三明醫(yī)改雖然遇到過(guò)很多障礙和阻力，但是我們回頭看這段經(jīng)歷，三明醫(yī)改推出的政策和舉措，單純從技術(shù)層面考量，真的算不上多么高深的東西。我們也關(guān)注過(guò)學(xué)術(shù)界對(duì)三明醫(yī)改的研究成果，他們歸納，醫(yī)改的第一階段其實(shí)是醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領(lǐng)域的反腐敗問(wèn)題。三明醫(yī)改能夠成功的“秘密”就在于黨委、政府的決心。我們很樂(lè)觀，也相信三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)?zāi)茉谄渌∈腥〉贸尚А?/span>界面新聞：三明醫(yī)改的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)是三回歸，公立醫(yī)院回歸公益、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。但是目前，無(wú)論是三明醫(yī)改還是全國(guó)各地的醫(yī)改，公立醫(yī)院的投入機(jī)制方面，目前仍然沒(méi)有改革，政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入實(shí)際上是很少的。有數(shù)據(jù)顯示，北上廣的大型公立醫(yī)院，政府財(cái)政投入不足6%。政府財(cái)政投入不足的前提下，公立醫(yī)院如何回歸公益呢？徐志鑾：這個(gè)問(wèn)題要從兩個(gè)層面看。第一個(gè)層面，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》規(guī)定了財(cái)政要全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的六項(xiàng)投入政策，包括醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)、離退休人員費(fèi)用和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等方面予以補(bǔ)助。國(guó)家在這個(gè)文件中明確了政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入方向。第二個(gè)層面，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)要靠自身。三明醫(yī)改已經(jīng)證明了公立醫(yī)院有能力解決運(yùn)營(yíng)問(wèn)題，而且已經(jīng)通過(guò)制度改革的形式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、病人雙贏的局面。在這種改革措施的作用下，公立醫(yī)院回歸公益，是一個(gè)自然而然的結(jié)果。界面新聞：回顧三明醫(yī)改九年的歷程，有哪些事是你當(dāng)初想做但一直沒(méi)有做成的？難度最大的一件事又是什么？徐志鑾：實(shí)事求是地講，沒(méi)有想做卻沒(méi)有做成的事。因?yàn)槿麽t(yī)改的特點(diǎn)是以問(wèn)題為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后當(dāng)即尋求解決問(wèn)題的對(duì)策。但是我也必須坦承，暫時(shí)沒(méi)有問(wèn)題也不代表三明醫(yī)改已經(jīng)很完美了，這不是正確的認(rèn)識(shí)論。比如醫(yī)生薪酬制度的設(shè)計(jì)，雖然三明的改革已經(jīng)取得了很大的成效，但是目前我們的醫(yī)生薪酬中，基礎(chǔ)工資的占比還是小于績(jī)效工資。下一步，我們嘗試尋求更合理的工資占比，加大基礎(chǔ)工資的占比，降低績(jī)效工資，從制度設(shè)計(jì)的源頭上鼓勵(lì)醫(yī)生提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不追求數(shù)量。三明九年醫(yī)改中難度最大的一件事，從業(yè)務(wù)的角度，我認(rèn)為是擠壓虛高的藥價(jià)。當(dāng)時(shí)，如果藥價(jià)壓不下來(lái)，三明醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)的第一任務(wù)——遏制醫(yī)?；鸫┑住屯瓴怀桑@個(gè)任務(wù)完不成，醫(yī)改的前景可能就難講了。界面新聞：如果用一個(gè)詞來(lái)總結(jié)你參與三明醫(yī)改的經(jīng)歷，會(huì)是什么詞？徐志鑾：醫(yī)改很艱難，很艱難，非常艱難。世衛(wèi)組織前總干事陳馮富珍來(lái)三明調(diào)研時(shí)指出，醫(yī)改不是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，而是政治問(wèn)題。北大健康中國(guó)研究中心主任李玲說(shuō)，醫(yī)改的本質(zhì)是一次利益再分配。我相信無(wú)論在哪里做醫(yī)改，都會(huì)遭到既得利益群體的反對(duì)。我們當(dāng)時(shí)最艱難的時(shí)候，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組一群人坐在詹積富的辦公室里愁眉苦臉，但他很執(zhí)著、很頑強(qiáng)，始終沒(méi)有放棄，告訴我們不到最后時(shí)刻誰(shuí)都不能放棄。我還想強(qiáng)調(diào)一個(gè)詞，成就感。包括我在內(nèi)的三明醫(yī)改的參與者，我相信我們每個(gè)人都有一種成就感，因?yàn)槲覀冊(cè)诓贿^(guò)多占用政府財(cái)政的條件下，最終實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的改革，在很大程度上解決了老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，三明成立醫(yī)保局等改革經(jīng)驗(yàn)得到黨中央國(guó)務(wù)院的充分肯定和推廣，一輩子能有一次機(jī)會(huì)參與這樣的事，我們很幸運(yùn)，也很有成就感。我堅(jiān)信，有黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，人民至上、生命至上理念一定能夠得到踐行，新時(shí)代健康保障體系一定能夠建成，健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)！
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