國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部

關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算

工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳(局)：

　　為貫徹落實(shí)2021年《政府工作報(bào)告》重點(diǎn)任務(wù)和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕35號(hào))要求，解決人民群眾在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中的“急難愁盼”問(wèn)題，加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、工作目標(biāo)

　　2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算;對(duì)于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門診慢特病，每個(gè)省份至少有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù);基本實(shí)現(xiàn)上述5個(gè)主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，推進(jìn)其他門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算或線上零星報(bào)銷。

　　二、重點(diǎn)工作

　　(一)擴(kuò)大普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍。各省份要全力推動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，確保2021年底前所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)作為參保地和就醫(yī)地雙向開(kāi)通，符合條件的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　(二)積極推進(jìn)門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。各省份要規(guī)范統(tǒng)一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施。門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)使用全國(guó)統(tǒng)一的病種編碼，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，門診慢特病病種范圍和醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。國(guó)家醫(yī)保局重點(diǎn)推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。各省份可根據(jù)實(shí)際情況，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，協(xié)商確定增補(bǔ)納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，探索將更多門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算或通過(guò)線上報(bào)銷途徑提供便捷高效的政務(wù)服務(wù)。

　　(三)全力推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作。省級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)所轄統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)協(xié)議管理，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同步提供門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。按照合理布局、分步納入的原則，重點(diǎn)加大異地就醫(yī)需求量大，流動(dòng)人口相對(duì)集中地區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)圍力度。鼓勵(lì)各地結(jié)合本地實(shí)際，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店提供門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　(四)持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案線上服務(wù)。推行“承諾制”“容缺后補(bǔ)制”，推進(jìn)異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見(jiàn)面”等線上服務(wù)。已上線國(guó)家異地就醫(yī)快速備案和已自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的省份，力爭(zhēng)在2021年6月底前實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。未上線省份統(tǒng)籌推進(jìn)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試，盡快開(kāi)通相關(guān)服務(wù)。2021年9月底前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提供統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。

　　自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)試點(diǎn)省份要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，2021年6月底前將自評(píng)報(bào)告報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局。國(guó)家醫(yī)保局將總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

　　(五)確保跨省直接結(jié)算信息系統(tǒng)升級(jí)改造到位并平穩(wěn)運(yùn)行。2021年6月底前，按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范(V2.0)》要求，各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門應(yīng)安全、平穩(wěn)、有序地完成系統(tǒng)接口升級(jí)，新接口支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會(huì)保障卡等多種就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。2021年6月底前，各地應(yīng)將全國(guó)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)編碼上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開(kāi)通門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將開(kāi)通的病種編碼經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后同步上傳。

　　(六)強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同高效。門診結(jié)算時(shí)效強(qiáng)，各地應(yīng)充分利用跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，加強(qiáng)就醫(yī)地與參保地間信息溝通。就醫(yī)地應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求加強(qiáng)監(jiān)管，切實(shí)打擊欺詐騙保行為。國(guó)家醫(yī)保局將探索零星報(bào)銷線上辦理的實(shí)現(xiàn)路徑，參保地可將零星報(bào)銷疑點(diǎn)通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊發(fā)起費(fèi)用協(xié)查，就醫(yī)地應(yīng)積極配合，協(xié)助完成。

　　(七)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理。省級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門應(yīng)按照《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金收付工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕2號(hào))等文件提出的時(shí)限要求，按期完成年度預(yù)付金額度調(diào)整、預(yù)付金緊急調(diào)增和月度清算資金撥付，以及在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)的確認(rèn)工作。原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算時(shí)間延期最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月;當(dāng)年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢;如確有特殊情況，需提前報(bào)備說(shuō)明。

　　三、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算是2021年《政府工作報(bào)告》明確提出的重點(diǎn)工作，各級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門要緊緊圍繞黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高政治站位，始終將醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結(jié)合起來(lái)，切實(shí)解決參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的“急難愁盼”問(wèn)題。各級(jí)醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為本單位年度重點(diǎn)工作任務(wù),主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓好落實(shí)。要按照工作目標(biāo)和時(shí)限要求，制定工作計(jì)劃，把握工作節(jié)奏和力度，將工作落實(shí)到具體責(zé)任人，層層壓實(shí)責(zé)任，確保按時(shí)保質(zhì)完成任務(wù)。省級(jí)財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)保部門按要求做好預(yù)付資金和清算資金的收付款工作，做好經(jīng)費(fèi)保障工作，支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算重點(diǎn)任務(wù)落地。

　　(二)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)籌“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革和制度運(yùn)行，堅(jiān)持門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策和管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性，兼顧全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)、15項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)落地應(yīng)用進(jìn)度，加強(qiáng)系統(tǒng)集成，注重各項(xiàng)改革協(xié)調(diào)推進(jìn)。尚未開(kāi)展門診費(fèi)用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的省份，要按照跨省聯(lián)網(wǎng)工作安排，同步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　(三)加強(qiáng)調(diào)度督導(dǎo)。2021年4月30日前，省級(jí)醫(yī)保部門將2021-2022年門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作計(jì)劃報(bào)送至國(guó)家醫(yī)保局。各省份要建立省內(nèi)專項(xiàng)工作督導(dǎo)臺(tái)賬，定期調(diào)度統(tǒng)籌地區(qū)接入、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)面和系統(tǒng)運(yùn)行情況。國(guó)家醫(yī)保局將按月通報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面情況和系統(tǒng)運(yùn)行報(bào)錯(cuò)情況，會(huì)同財(cái)政部按季度通報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金收付款情況，適時(shí)組織省際間門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)，對(duì)進(jìn)展緩慢、工作落實(shí)不力的省份進(jìn)行約談督導(dǎo)。

　　國(guó)家醫(yī)保局

財(cái)政部

　　2021年4月12日