國務(wù)院新聞辦公室于2021年4月22日(星期四)下午2時舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，請國家醫(yī)保局副局長陳金甫、國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東介紹建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關(guān)情況，并答記者問。

　　主持人：

　　各位記者朋友們，大家下午好。歡迎出席國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，今天下午我們就邀請到國家醫(yī)保局副局長陳金甫先生，請他向大家作介紹，并回答大家感興趣的問題。出席今天吹風(fēng)會的還有：國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東先生。

　　下面，先請陳金甫先生作情況介紹。

陳金甫

　　國家醫(yī)保局副局長陳金甫:

　　各位媒體朋友下午好。非常感謝大家一直以來對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。4月7日，國務(wù)院常務(wù)會審議通過了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，目前文件已經(jīng)由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。下面，我就有關(guān)情況給大家作一個簡要介紹。

　　一、改革的背景。

　　職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。對此，上海、福建三明等地方進(jìn)行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，醫(yī)保局近幾年來會同有關(guān)部門在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《指導(dǎo)意見》。總的考慮，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。

　　二、改革的主要政策安排。

　　第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。

　　第二，改革職工醫(yī)保個人賬戶。其中也有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也就是說可以用個人賬戶支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。

　　第三，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟保障的制度機制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，相應(yīng)地推進(jìn)三方面的改革：一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進(jìn)健康管理，支持實施“健康中國”戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。

　　此外，為了進(jìn)一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當(dāng)向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進(jìn)一步完善門診保障的付費方式。

　　三、下一步工作落實。

　　為了落實好國務(wù)院常務(wù)會議的精神以及《指導(dǎo)意見》的推進(jìn)措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，我們將周密部署、細(xì)化措施、穩(wěn)步推進(jìn)，確保改革惠及廣大人民群眾，通過三年的時間來完成這項制度轉(zhuǎn)軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統(tǒng)籌地區(qū)落實改革措施，具體落實上，給地方一定的過渡時期，大致是三年時間。

　　各位媒體朋友，這項改革既關(guān)系到參保群眾保障的需要，同時也是一個制度性改革，涉及到長遠(yuǎn)的制度發(fā)展，也希望在這個改革過程中間得到媒體朋友們的幫助，進(jìn)一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的理念，引領(lǐng)社會的合理預(yù)期，營造良好的氛圍。

　　謝謝大家。

　　主持人：

　　下面進(jìn)入提問環(huán)節(jié)，請大家舉手提問，提問前請通報所在的新聞機構(gòu)。

中央廣播電視總臺央視新聞中心記者提問

　　中央廣播電視總臺央視新聞中心記者:

　　國務(wù)院常務(wù)會議確定了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，請問這次改革把共濟保障延伸到門診，有什么重要意義呢?

　　陳金甫:

　　謝謝，這個問題確實涉及到這次制度改革的核心。這次制度改革，剛才已經(jīng)介紹了，核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。意義有幾個方面：

　　一是保障模式發(fā)生了變化。當(dāng)年制度改革也是借鑒新加坡等一些國家的經(jīng)驗，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，這種制度模式一方面是在社會經(jīng)濟發(fā)展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問題。同時，拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節(jié)約意識。那時候通常有一句話叫“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”，這是一種制度轉(zhuǎn)換的必然選擇，因為那時候是上世紀(jì)八十年代，整個社會經(jīng)濟發(fā)展屬于改革的轉(zhuǎn)軌期，經(jīng)濟支撐能力有限。在這種情況下，經(jīng)過廣泛的調(diào)研以后，老百姓最大的愿望就是解決大病。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當(dāng)時社會經(jīng)濟條件的制約。隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展、改革開放的成功，醫(yī)療保障水平不斷提高。在這個過程中，一方面統(tǒng)籌基金保障能力越來越強，老百姓的保障水平越來越高，另一方面?zhèn)€人賬戶盡管不斷計入，但由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，老爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸顯。而且近10多年來，在醫(yī)保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬戶進(jìn)行欺詐騙保，套取個人賬戶資金。所以從第一個意義上來說，這個制度的轉(zhuǎn)軌是補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。

　　二是制度在運行實施中，包括從地方的實踐和我們進(jìn)行的模擬測算來看，可以極大的提高基金的使用效率。從整個測算情況來看，這項改革之前，比如說2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元。換句話說，這個1萬億是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較高，而有的地區(qū)積累不足。通過這次改革以后，當(dāng)期會有兩千億的基金用于加強門診保障，這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，這筆基金可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用。所以在基金的使用效率上，應(yīng)該說是一個極大的激活和提升。更進(jìn)一步講，這方面也是基金的“騰籠換鳥”。從我們國家經(jīng)過疫情、中美貿(mào)易對抗，換句話說中國經(jīng)濟從高速增長到了高質(zhì)量發(fā)展的階段，整個社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還是比較重，如果建立門診統(tǒng)籌時需要再去增加基金，一方面?zhèn)€人要多繳費，另一方面企業(yè)單位要多繳費，對整個經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)還是比較重。通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現(xiàn)有的條件下實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能，應(yīng)該說是一個比較好的改革舉措。

　　三是制度改革加大了對基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置。原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報銷就得去住院?，F(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。所以過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)的作用，小病大養(yǎng)，職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%，老年人的住院率達(dá)到了40%，因為老年人慢病多，要想報銷干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費，同時基層醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠的資源配置，服務(wù)能力不足。謝謝。

中國新聞社記者提問

　　中國新聞社記者:

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升有哪些影響?謝謝。

　　陳金甫:

　　非常感謝。這個問題剛才也談到了，這是按照習(xí)近平總書記關(guān)于改革要求，發(fā)揮醫(yī)保資源戰(zhàn)略性購買作用，對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革產(chǎn)生的效能。具體講，就是對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化配置和老百姓在基層醫(yī)療服務(wù)利用的籌資機制和支付杠桿作用。這一塊改革的作用，就是要應(yīng)對當(dāng)下必須解決的命題。

　　目前在門診醫(yī)療保障和基層醫(yī)療服務(wù)方面存在著“三碰頭”的現(xiàn)象，或者三個問題。第一個問題，基層醫(yī)療服務(wù)普遍能力不足。醫(yī)療服務(wù)能力不足大家都很清楚，沒有好的醫(yī)生，包括投入、技術(shù)服務(wù)能力，通常講在基層看不好病。第二個問題，醫(yī)保基金對基層醫(yī)療服務(wù)的政策配置和資金使用比例比較少，看不好病，門診保障不夠，報銷又少，大家就跑大城市、跑大醫(yī)院，所以現(xiàn)在異地結(jié)算比較突出，老百姓用腿來解決資源配置不均衡的問題。保障不足導(dǎo)致了基層醫(yī)療服務(wù)在資金上支持不足。第三個問題，中國進(jìn)入老齡化，60歲以上已經(jīng)達(dá)到2.5億，老齡化的突出特點就是慢病多，如果有比較堅強的、完備的基層醫(yī)療服務(wù)體系，很多老年人就可以在家門口看好病。

　　在這種情況下，推動解決這三個問題，是對門診保障的機制的內(nèi)在要求。門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。具體講，一是門診保障轉(zhuǎn)化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫(yī)療服務(wù)資源的支持。從這次改革來看，以前的共濟保障對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的作用先不說。比如居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，基本上慢病都在基層醫(yī)療機構(gòu)。職工醫(yī)保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，應(yīng)該說實實在在的800億的基金投向基層醫(yī)療機構(gòu)，如果加上個人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　二是對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，對他來說，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置。這些都是這個改革對醫(yī)療衛(wèi)生資源所發(fā)揮的杠桿作用、引領(lǐng)作用，同時也是提升作用。

　　三是隨著醫(yī)?；鸨Ｕ蠑U大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會進(jìn)一步提升。這里也有一些系統(tǒng)集成的改革措施，比如推進(jìn)慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)在慢病診療行為，還包括支付方式改革，這些都會對基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵約束作用。

　　謝謝。

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