2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟(jì)保障功能。在此基礎(chǔ)上，我省立足全省實際情況，補短板、強弱項、提質(zhì)效，出臺了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）。

一、云南為什么要實施職工門診保障方式改革?

這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。我省1999年建立職工醫(yī)保制度，是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休人員和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保個人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保險互助共濟(jì)的作用，全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

按照中央任務(wù)部署，我省這次實施職工門診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯。

2021年12月22日，省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）。政策的出臺將帶來幾個利好：

明顯提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，個人賬戶使用效益得到進(jìn)一步提高。

普通門診即可享受醫(yī)保報銷，并與住院保障有效銜接。

支持分級診療制度，實行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動力。

二、省職工醫(yī)保有哪些門診保障制度？新建立的普通門診是什么待遇？

我省目前建立用于保障職工門診的制度，主要有六個：

一是門診慢性病，二是門診特殊病，三是門診急診搶救，四是國家醫(yī)保談判藥品門診保障，五是日間手術(shù)，六是普通門診。

普通門診在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次在普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員報銷比例增加5個百分點。

最高支付限額：我省目前大部分地區(qū)是6000元，超過的，提升為職工醫(yī)保住院的報銷比例。

三、實施職工門診保障方式改革后，參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面?

★一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。

之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。2022年4月，我省省本級和昆明市啟動實施了此項改革，年內(nèi)，曲靖市和楚雄州也啟動實現(xiàn)，到目前，全省17個統(tǒng)籌地區(qū)已全部啟動了改革。現(xiàn)已有376.26萬人次職工享受醫(yī)保普通門診待遇，報銷比例最高達(dá)65%，參保職工每次普通門診平均報銷116元，極大的減輕其門診支出，改革讓參保人獲得受益的紅利已經(jīng)顯現(xiàn)。

★二是職工醫(yī)保個人賬戶家庭職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制濟(jì)。

個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用，保障范圍更大，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會“大共濟(jì)”、個人賬戶家庭“小共濟(jì)”。

★三是拓展了個人賬戶使用范圍。

改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

四、有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)保基金不夠用了”，應(yīng)該怎么看?

答：實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。2022年，全國基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬億元，其中職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬億元。總體上看，醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。從我省情況看，醫(yī)?；鹫w平穩(wěn)，安全可持續(xù)。

普通門診統(tǒng)籌是一項新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金，有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。事實上，醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行為開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革提供了堅實支撐，為加強參保人門診保障、提高基金使用效率、實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下了牢固基礎(chǔ)。

五、職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也做了調(diào)整，有網(wǎng)民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”，對此該怎么看?

答：改革后大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的，雖然現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是長期存在的。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險。

個人賬戶改革主要通過把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，新建了一個保障機(jī)制，改革后使用范圍更寬，個人賬戶變得更活。

一是調(diào)減個人賬戶的同時建立了共濟(jì)保障，增加的普通門診統(tǒng)籌報銷待遇比個人賬戶減少要高。

二是個人賬戶仍可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，還拓展了使用范圍。

三是計入辦法更加公平，在職職工個人個人賬戶部分減計，退休人員個人賬戶實行暫時保留、逐步減計。

六、對定點零售藥店有什么支持措施?

答：一是把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍。通過逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按開具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行結(jié)算報銷。原來是個人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了。

二是拓寬了個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟(jì)。在藥店原來個人賬戶只能本人用于購買相關(guān)符合規(guī)定的藥品，現(xiàn)在改革以后，除本人外的父母、子女均可共濟(jì)個人賬戶，在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、相關(guān)社會保險及健康商業(yè)保險，個人賬戶的支付范圍進(jìn)一步拓展了。

三是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障范圍。符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行結(jié)算報銷。通過上述這幾條措施，定點零售藥店在基本醫(yī)療保障服務(wù)過程中可以發(fā)揮更重要的、更積極的作用，對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間。

七、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升有哪些影響？

改革的實施將發(fā)揮醫(yī)保資源戰(zhàn)略性購買作用，對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革產(chǎn)生效能。通過醫(yī)保的籌資機(jī)制和支付杠桿作用，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置。

一是門診保障轉(zhuǎn)化為共濟(jì)保障機(jī)制。共濟(jì)保障機(jī)制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟(jì)和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫(yī)療服務(wù)資源的支持。

二是對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會大幅度下降，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置。

三是隨著醫(yī)保基金保障擴(kuò)大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會進(jìn)一步提升，對慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為等等，都會對基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵約束作用。